Лекция 25. Обследование пациента (продолжение).
«Органон», § 95: «В хронических недугах исследование как вышеупомянутых, так и всех других припадков, должно делать с наивозможною тщательностью и точностью, не упуская даже самых мелочных подробностей; ибо, во-первых, эти припадки очень замечательны в этих страданиях и чрезвычайно отличны от припадков скоротечных болезней, так как невозможно за один раз рассмотреть их столь внимательно, чтобы этого достаточно было для успешного лечения. Во-вторых, хронические больные до такой степени свыкаются со своими долговременными страданиями, что не придают никакой важности многочисленным мелким припадкам, в которых часто заключается главный характер болезни и которые потому решают выбор лекарства. Такого рода больные смотрят на эти припадки как на необходимую принадлежность своего физического состояния, почти как на самое здоровье, истинное ощущение которого они забыли в продолжение пятнадцати или двадцати лет страданий. Им даже не приходит в голову мысль, что эти малейшие припадки, эти более или менее важные отличия от настоящего состояния здоровья неразрывно связаны с их главной болезнью».
Пациент обычно обращает внимание на самые общие симптомы, в то время как для поиска подобного лекарства самую большую ценность представляют странные и необычные проявления. Самыми важными, как правило, оказываются те симптомы, на которые больной не обращает внимания, и врачу-гомеопату порой требуется приложить большие усилия, чтобы выявить их. Сообщив пациенту, какие из его симптомов он считает наиболее важными, врач часто слышит в ответ: «О, это у меня было всегда. Я не придаю этому особого значения».
Часто врач бывает не уверен, что подобрал лекарственное средство правильно. Он должен назначить препарат, но течение болезни настолько запутанное, а имеющиеся симптомы настолько общие, что с одинаковой вероятностью указывают одновременно на несколько лекарств. Врач не может уверенно выбрать какое-нибудь одно средство и вынужден наугад назначать их одно за другим. Но так может продолжаться довольно длительное время — от нескольких месяцев до нескольких лет, и никакого излечения не будет.
Нередко наиболее важны и четко указывают на определенное лекарство именно те симптомы, которые стали для пациента обыденными, на которые он не обращает внимания сам и не считает их полезными для врача. Но если врач при обследовании выявит эти скрытые, привычные для больного проявления самой сущности болезни, то неясностей с выбором препарата у него не будет.
Вышесказанное я хочу проиллюстрировать случаем из собственной практики. На прием пришла пациентка с мертвенно-бледным, осунувшимся лицом, жалующаяся на слабость и усталость с головными болями, на неприятные ощущения в мочевом пузыре и нарушения пищеварения. Несмотря на все мои старания, не удалось выяснить ничего такого, что четко указывало бы на определенный препарат, т. к. подобные болезненные состояния имеются в патогенезах многих лекарств. Сначала ей был назначен Sulphur, затем Lycopodium, но положительного эффекта не было. Я был в большой растерянности, пока случайно не узнал, что ее моча имеет специфический запах. Я решил уточнить этот симптом и услышал: «Да, доктор, у меня моча пахнет так же, как у лошади». — «А почему вы сразу мне об этом не сказали?» — «Да у меня она всегда так пахнет, и я не думала, что это для вас представляет какую-нибудь ценность». Симптом «запах мочи, как у лошади» ясно указывает на препарат Nitricum acidum, и когда я просмотрел патогенез этого препарата, то обнаружил и все другие симптомы, характерные для этого случая. И действительно, одной дозы Nitricum acidum оказалось достаточно, чтобы полностью вылечить эту пациентку.
Вот так можно благодаря одному ведущему симптому определить необходимое для излечения средство. Действительно, у Nitricum acidum имеется «ключевой» симптом — «моча пахнет, как у лошади», но если вы будете назначать препарат, исходя только из одного этого симптома, то вы сможете устранить только это одно-единственное проявление, а остальные через некоторое время появятся снова. Поэтому всегда необходимо проверить по Materia Medica, включает ли патогенез выбранного препарата и все остальные симптомы. Только тогда, когда в патогенезе имеются и остальные симптомы, препарат будет полностью подобен и, следовательно, излечение будет полным.
В повседневной практике у вас наверняка встретятся подобные случаи, над которыми вы будете работать месяцами и потратите много сил, прежде чем найдете нужное лекарство. Пациенты часто так привыкают к своим долгим страданиям, что почти не обращают внимания на слабовыраженные симптомы, которые во многих случаях отражают природу болезни и имеют решающее значение в выборе лекарства. Больные считают эти слабовыраженные проявления болезни нормой.
Опрашивая больного, врач должен постараться выявить все, даже самые незначительные на первый взгляд, проявления болезни. Можно было бы предположить, что образованные, интеллигентные люди будут рассказывать о своих заболеваниях содержательнее и полнее, чем малообразованные, но это предположение ошибочно. Ведя врачебную практику, вы убедитесь, что люди, принадлежащие к более низким социальным слоям, дают более детальную картину своей болезни, т. к. не маскируют свои проблемы «умными фразами» и специальными медицинскими терминами, а излагают свои жалобы простым языком. Патогенезы лекарственных средств в Materia Medica также описываются просто и понятно даже для постороннего человека.
Как правило, обеспеченные и хорошо образованные люди более чувствительны и очень заботятся о своем здоровье. До прихода к вам они обычно уже побывали у многих врачей, которые им реально помочь не смогли, но «заморочили голову» различной медицинской терминологией, и, когда такой больной приходит на прием к врачу-гомеопату, он рассказывает о своих проблемах, пользуясь этой терминологией, а в результате врач-гомеопат из этого рассказа не узнает для себя ничего стоящего и вынужден начинать расспрос заново, побуждая пациента описывать свою болезнь простыми словами.
«Органон», § 96: «Сверх того, самые больные бывают очень различного нрава; некоторые из них, особенно ипохондрики и особы, отличающиеся большой чувствительностью и нетерпеливостью, описывают свои болезни в слишком ярком свете, чтобы побудить врача к скорой помощи».
Это особенно характерно для ирландцев. Вы будете постоянно замечать, что они все время преувеличивают выраженность своих болезненных проявлений, искренне веря, что доктор даст им более сильное лекарство или уделит им больше внимания как самым тяжелобольным пациентам, а если они расскажут все так, как есть, то врач постарается побыстрее от них отделаться, назначив простое лекарство.
Кроме того, склонны к преувеличениям своих страданий особо чувствительные люди и истерические личности. При оценке полученных симптомов врач всегда должен об этом помнить, т. к. препарат подбирается по всему симптомокомплексу и переоценка каких-то болезненных проявлений так же вредна, как и их недооценка. Любое искажение действительной картины болезни либо со стороны врача, либо со стороны пациента заканчивается неудачей. Но сама тенденция преувеличивать свои страдания должна рассматриваться как отдельный симптом. Если вы обнаруживаете при обследовании, что пациент преувеличивает свои недомогания, запишите как отдельный симптом: «склонность к преувеличению своих страданий». Этот симптом есть в патогенезе нескольких лекарственных средств.
Вы можете быть абсолютно уверенными только в том, что здоровый человек не придет на прием к врачу: здоровый человек не станет сам сочинять себе болезнь, и тот факт, что человек стремится на прием к врачу и явно преувеличивает свои страдания, уже сам по себе доказательство болезни. Этот симптом тем более важно уметь оценить, т. к. часто он — основной и единственный характерный симптом у таких пациентов. Но оценивать его нужно очень осторожно.
«Ипохондрики, даже самые впечатлительные, никогда не выдумывают случаев и недугов, которых бы совсем у них не было. Это очевидно доказывается сравнением их болей, на которые они жалуются в различные времена, хотя бы врач и совсем ничего не давал им или по крайней мере ничего лекарственного. Должно только уменьшать немногие из преувеличений, приписывая силу выражений чрезвычайной их чувствительности. В этом отношении самые преувеличения в их описаниях делаются важным обстоятельством в связи с другими припадками. Что же касается безумных или с умыслом притворяющихся больными, то это совсем иное дело».
В подобных случаях С. Ганеман советует не назначать никакого лекарства, а дать плацебо и через некоторое время вновь расспросить пациента, а затем сравнить оба рассказа. Больной не может помнить все симптомы, которые он выдумал, и врач может принять во внимание только те симптомы, которые содержатся в обоих расспросах. Часто молодые врачи не могут распознать таких больных, но по мере накопления опыта они, как правило, без труда распознают подобные случаи.
Еще одно препятствие при обследовании — лень пациента: он достаточно ленив, чтобы записывать симптомы, когда они появляются, и слишком забывчив, чтобы вспомнить их на врачебном приеме. В этом случае больного следует проинструктировать самым тщательным образом, чтобы он обязательно записывал все появляющиеся симптомы; а если он не хочет этого делать, врач должен отказаться от лечения. Важно также, чтобы пациент записывал все появляющиеся симптомы тогда, когда они появляются, а не в конце дня: как только что-то появится, нужно своими словами описать появившееся ощущение, локализацию, время появления, длительность и характер изменений. Лень и забывчивость мешают успешному лечению.
Существенно затрудняет работу врача и ложная скромность, которая мешает пациенту говорить правду. Так, например, больной может отрицать, что перенес гонорею или имел гомосексуальные контакты и т. д. Особенно это касается женщин, которые на приеме стесняются говорить о своем менструальном цикле, сексуальном поведении и желаниях. Из-за ложно понимаемой скромности врач с трудом выявляет не-обходимые для подбора препарата симптомы. Когда человек приходит на прием к врачу, он должен рассказывать все, что его беспокоит, отбросив ложный стыд и неправильно понимаемую скромность. Врач должен суметь расположить к себе пациента, чтобы он высказал врачу все без утайки. Это очень непросто — сделать так, чтобы пришедший на прием человек почувствовал бы себя непринужденно и сказал бы всю правду.
Врач должен обладать разумной осторожностью и тактичностью, знанием человеческой натуры, осмотрительностью и терпением, чтобы расположить к себе пациента, выявить полный и истинный образ болезни во всех ее деталях. Он должен уметь сочувствовать собеседнику и быть известным как человек чести, как человек, которому можно верить и которого можно уважать, как человек искренний. Наш Учитель Самуил Ганеман всегда утверждал, что беззаботный, легкомысленный и ленивый человек никогда не способен постичь гомеопатическую Materia Medica и стать истинным врачом-гомеопатом. Если о враче сложилось мнение, как о легкомысленном и ленивом человеке, то к нему вряд ли кто обратится за помощью, а тем более будет с ним откровенен. А без этого невозможно получить образ болезни и, следовательно, подобрать подобное лекарство.