ФИЛОСОФСКИЕ ОСНОВЫ
Сейчас мы займемся подробным изучением репертория. Чтобы получить исчерпывающее представление о нем и его возможностях в хронических случаях, мы должны рассматривать реперторий как средство достижения результата, а не как сам результат. Часто он является мостом понимания между врачом и хроническим пациентом. Именно с помощью структуры репертория врач может понять страдания пациента и избавить его от любого неясного болезненного состояния, особенно хронического, а при необходимости снова и снова возвращаться к рассмотрению случая и динамике его развития. Из структуры репертория врач получает наилучшее представление о прошлом состоянии пациента, его сегодняшней симп-
томатологии и возможном будущем развитии. Для того, кто не изучал тщательно общий реперторий, его возможности потеряны в тумане полузнания. Истина яснее проступает из ошибки, чем из полуистины, и тому, кто знает мало, часто труднее достичь полного понимания. Поэтому при изучении “Терапевтической записной книжки” Беннингхаузена мы кратко рассмотрим состояние современной ему гомеопатической литературы.
После того, как была написана Materia Medica Рига Ганемана, становилось все очевиднее, что надо создать какой-то метод, позволяющий находить simillimum проще и быстрее. К тому времени записи симптомов достигли огромных размеров, но единственным методом обращения к ним было утомительное перелистывание, страница за страницей, Materia Medica. Ганеман тщательно следил за всеми проводимыми испытаниями и испытал много препаратов самостоятельно, поэтому он, вероятно, без особого труда идентифицировал симптомы любого отдельного препарата. Однако письма пациентов, которые обращались к нему в последние годы его жизни, свидетельствуют, что прежде чем назначить препарат, он часто просматривал страницы рукописи. Дополнительным свидетельством того, что идентификация симптомов стала огромной проблемой даже для Ганемана, является тот факт, что он сам составил краткий реперторий некоторых ведущих симптомов, который был напечатан по-латыни. Позже он развил идею репертория дальше, но эти позднейшие реперторий до сих пор существуют лишь в рукописной форме и никогда не издавались (д-р Рихард Хель говорит о них в своей книге “Жизнь Ганемана”).
Беннингхаузен был близким другом и учеником Ганемана, и именно при поощрении Ганемана он разработал свой первый реперторий, опубликованный в 1832 г. “Реперторий антипсоричес-ких лекарственных средств”. К нему написал предисловие сам Ганеман, и это был, несомненно, один из самых первых опубликованных реперториев.
В 1835 г. Беннингхаузен опубликовал свой “Реперторий лекарственных средств, которые не являются антипсорическими”, в 1836 г. — книгу “Попытка показать относительное родство гомеопатических лекарственных средств”. Десять лет спустя был опубликован его “Терапевтический справочник для враче й-гомеопатов”, в этом томе использовались принципы и общий метод построения, примененные в предыдущих томах, значительно пополненные и усовершенствованные благодаря постоянным наблюдениям в течение нескольких лет. Сам же том был построен так компактно, что избежал громоздкости репертория Яра и других первых реперториев.
При построении “Терапевтической записной книжки” в процессе разбиения симптомов на группы Беннингхаузен опирался на учение Ганемана о том, что врач-гомеопат должен делать назначения на основе полной совокупности симптомов случая. Он исходил из гипотезы, что эта полная совокупность симптомов является не только совокупностью симптомов, но и сама по себе одним большим симптомом пациента, а также, что независимо от того, рассматриваются отдельные части симптома или большой симптом (сама совокупность), должны присутствовать три фактора: 1) локализация: вовлеченная в процесс болезни часть, органы или ткани; 2) ощущение: характер боли, ощущение и функциональные или органические изменения, характеризующие патологический процесс; 3) условия повышения или понижения интенсивности симптомов: обстоятельства, вызывающие, возбуждающие, усиливающие или иным образом обусловливающие изменение симптомов или освобождение от страданий.
Беннингхаузен признавал, что симптомы естественным образом встречаются группами, некоторые из них выражены и хорошо заметны, а другие играют подчиненную роль. Они возникают в каждом хроническом случае и часто в заметной степени. Это всегда ведущие симптомы, и их можно определить как те симптомы, для которых имеется ясное патологическое основание, которые наиболее заметны и четко узнаваемы, первыми привлекают внимание пациента или врача, причиняют наибольшее страдание, определенно указывают на локализацию и характер патологического процесса или образуют основу случая. Однако в ведущих симптомах, взятых отдельно, нет, с точки зрения врача, ничего особенно характерного.
Например, у нас есть 150 препаратов, вызывающих застойное полнокровие головного мозга, 36 — воспаление печени, 96 — воспаление легких, 44 — воспаление яичников и столько же — воспаление матки. Любой из этих симптомов может стать ведущим симптомом, однако воспаление любого органа не является фактом большой ценности при поиске врачом simillimum.
В каждом из этих состояний мы имеем локализацию, если правильно диагностировали случай, но если мы не сможем квалифицировать локализацию по ощущениям и условиям ухудшения и улучшения, то у нас не будет никакой иной альтернативы, кроме как выбирать препарат эмпирически.
Именно поэтому Ганеман настаивал на необходимости рассматривать полную совокупность симптомов случая. Беннингхаузен в структуре своего репертория подчеркнул ценность полного симптома (по локализации, ощущениям и условиям повышения и понижения интенсивности), но добавил четвертое требование, столь же обязательное, как и первые три, однако само по себе разбивающееся на эти три части. Это был сопутствующий симптом, и это требование привело к утверждению, что его реперторий основан на учении о сопутствующих симптомах. Мы сказали бы, — на учении о полной совокупности симптомов случая, которая должна включать сопутствующие симптомы.
Прилагательное “сопутствующие” означает существующие или встречающиеся вместе, привходящие. Термин “сопутствующие симптомы” означает “привходящие обстоятельства”.
Мы говорили об особой пользе реперторного анализа в неясных хронических случаях с большим количеством групп симптомов, где ни одна из них не видна с достаточной ясностью, чтобы гарантировать правильность назначения. Здесь вступают в силу особые возможности “Терапевтической записной книжки”, потому что Беннингхаузен разрабатывал этот реперторий, имея в виду рассмотрение подобных случаев в свете указаний Ганемана.
Сколько бы групп симптомов ни появлялось, но если они сосуществуют или появляются в какой-нибудь связи по времени с выдающейся группой симптомов, такой, например, как чередование летних и зимних симптомов, то при этом методе все они могут приниматься в рассмотрение.
Мы можем пойти дальше и сказать, что почти в каждом случае найдутся один или несколько сопутствующих симптомов, и мы часто обнаруживаем, что они не только сосуществуют, но и являются теми симптомами, которые, с точки зрения теоретической патологии, вроде бы не имеют никакого отношения к ведущим. Часто это — симптомы, для существования которых у рассматриваемого индинида мы не можем найти никакой причины. Мы почти могли бы назвать их “беспричинными привходящими обстоятельствами* рассматриваемого случая, однако они реально связаны с ним посредством того, что существуют в то же самое время и у того же самого пациента. Их не следует ни упускать из виду, ни недооценивать только потому, что их невозможно привести в соответствие с теориями традиционной медицины или нашими собственными представлениями об отсутствии логической связи между ними и рассматриваемым случаем.
Тем не менее это кажущееся беспорядочным разбиение симптомов на группы регулируется некоторым принципом, и именно открытие этого принципа привело Беннингхаузена к изобретению плана, на котором был основан реперторий.
Он состоит в том, что сделать успешное назначение возможно на основании одного симптома, следуя изложенному в “Терапевтической записной книжке” плану, при условии, что этот симптом полон. Имея просто какую-нибудь боль определенного характера в определенном месте или органе, условие повышения или понижения интенсивности и дифференцирующий фактор — так называемый “сопутствующий” или “сопровождающий” симптом, можно найти препарат (очень часто условие повышения или понижения интенсивности само по себе является дифференцирующим фактором). Если на странице фрагментарных симптомов можно найти все эти четыре элемента и объединить их в один полный симптом, то есть надежда найти препарат. Локализации, ощущения и условия недостаточно: необходимо добавить сопутствующие симптомы —эту характерную или случайную особенность, которая всегда существует в любой полной совокупности симптомов как у пациента, так и у препарата и которой они отличаются от всех других случаев или препаратов.
Сопутствующий симптом является для полной совокупности симптомов тем же, чем условие повышения или понижения интенсивности для одиночного симптома. Это дифференцирующий фактор.
Та часть симптома, которая не может быть сделана полной в самой пораженной части, станет таковой в какой-нибудь другой части как сопутствующий или ассоциированный симптом.
Нет необходимости находить условие повышения или понижения интенсивности в связи с локальным или частным симптомом. Очень часто найти его невозможно. Более широкий взгляд на случай, при котором признается, что каждый симптом или часть симптома принадлежит случаю в целом, позволяет нам, по плану Беннингхаузена, сделать частичные симптомы полными путем объединения отдельных фрагментов в единое целое. Опыт доказывает верность учения Беннингхаузена о важности сопутствующих симптомов.
Сформулируем это иначе. Беннингхаузен исходит из ганеманов-ской теории о том, что болен человек в целом, и все возникающие у него расстройства являются частью его состояния, а потому долж-
ны учитываться при попытке освободить его от этих расстройств и полностью излечить.
В своем очерке о “Лечении перемежающейся лихорадки” Беннингхаузен говорит:
“Хорошо известно, что самой яркой характеристикой перемежающейся лихорадки является последовательность приступов озноба, жара и потливости, причем эти различные симптомы либо следуют один за другим, либо возникают одновременно, либо чередуются разными способами. Эти симптомы, которые следует рассматривать как один, обычно так сильно выражены, что все остальные сопровождающие симптомы либо упускают из виду, либо они настолько сильно затемнены первыми, что их считают либо не заслуживающими внимания, либо объединяют под маскирующим неопределенным названием “Перемежающаяся лихорадка”. Однако вслед за характером самого пароксизма лихорадки именно эти сопровождающие или вторичные симптомы должны определять выбор препарата. Это настолько верно, что лекарство, выбранное в соответствии с совокупностью наблюдаемых при апирексии симптомов, обеспечивает уверенное излечение лихорадки, хотя, возможно, никогда ранее не использовалось для этой цели.
При выборе лекарства, конечно, следует строго учитывать психические симптомы пациента. Опыт говорит, что самым надежным указанием на препарат является совокупность имеющихся при апирексии симптомов, иными словами — сопутствующие симптомы… Их следует рассматривать исключительно и даже в противовес самим симптомам пароксизмов в ходе наших испытаний на здоровых людях до тех пор, пока не будет найдено лекарство, соответствующее обеим этим последовательностям симптомов. Только эти препараты быстро приведут к определенному и стойкому излечению… Некоторые из препаратов, которые окажутся показанными после этого, обладают поразительным сходством симптомов. Это сходство можно рассматривать как нить, которая объединяет эти препараты в одно семейство, несмотря на различия. Это сходство обнаруживается как между вспомогательными симптомами, так и между симптомами пароксизма. Опыт учит, что это сходство крайне важно для выбора препарата. Врач может руководствоваться сходством при выборе препарата, особенно в тех случаях перемежающейся лихорадки, которые были несовершенно описаны ему пациентами, живущими далеко”. Касаясь эпидемий, он говорит: “Все различные симптомы, которые встречаются у разных пациентов, можно объединить в одну группу, и эта группа укажет на препарат, который будет гомеопати-чен и приведет к излечению”.
Человеческий организм похож набольшую сложную машину, состоящую из огромного числа деталей, собранных воедино согласно определенному плану или идее. Для этих деталей нужен склад. Ре-перторий похож на складское помещение фабрики, предназначенное для упорядоченного хранения деталей, где каждая располагается на своей собственной полке. Рабочие выбирают детали, необходимые для создания машины, и собирают их согласно плану.
Рабочие детали, по отдельности лежащие на полках — это не машина, а лишь детали. Нужны еще план или идея. В сочетании они дают индивидуальность, форму, полезность, эффективность. “Терапевтическая записная книжка” Беннингхаузена содержит как план, так и детали.
В основе справочника Беннингхаузеналежитучение осоттутство-вании. Именно оно придает этой книге особую ценность. Группа важнее одиночного симптома независимо от того, насколько характерным может казаться этот одиночный симптом.
Одиночный характерный симптом иногда придает группе индивидуальность, как какая-нибудь характерная личная черта отличает каждого из членов семьи, которые в остальных отношениях могут сильно напоминать друг друга, но эта индивидуализирующая черта чаще встречается в некоторой модальности, обшей для всех симптомов группы.